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自2019年5月我市被國家醫(yī)保局列為醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)十七個試點城市以來，在國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局和市委市政府高度重視和堅強領(lǐng)導(dǎo)下，市醫(yī)保局緊緊圍繞“創(chuàng)新監(jiān)管機制、提高監(jiān)管能力”總基調(diào)，以機制創(chuàng)新、智能評價、社會認同、強化應(yīng)用的工作理念，健全完善了工作體系、制度體系和評價指標體系，建成了全程智能的信用評價系統(tǒng)，扎實推進了醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點工作，并在全市范圍內(nèi)嚴厲打擊欺詐騙保行為，營造了醫(yī)保基金監(jiān)管朗朗乾坤。

領(lǐng)導(dǎo)重視

以實際行動體現(xiàn)試點責(zé)任擔當

自試點工作啟動以來，我市高規(guī)格統(tǒng)籌，成立了以市長為組長，常務(wù)副市長和分管副市長為副組長，醫(yī)保、衛(wèi)健、發(fā)改、人社、財政、市場監(jiān)管等部門為成員的試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市試點工作。以政策配套完善、指標設(shè)置科學(xué)、試點推進快節(jié)奏、結(jié)果運用多維度為要求，建設(shè)方便快捷、高效智能、互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)，多方籌集建設(shè)資金，保障試點高投入的試點工作規(guī)劃圖。

信用建設(shè)，政策先行。

2019年12月，我市制定出臺了《廣安市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點工作方案》，構(gòu)建了“12345”工作體系，標志著我市醫(yī)保信用體系建設(shè)破冰起航。

2020年1月，我市相繼出臺“實施意見”“評價辦法（試行）”等政策文件，建立起信用積分管理、信用等級評價、聯(lián)合獎懲、責(zé)任追究等多項制度，將定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、參保人納入信用評價；2020年8月，會同發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、人社、市場監(jiān)管等部門出臺《聯(lián)合獎懲實施辦法》，將信用評價結(jié)果與基金總額預(yù)算、醫(yī)保服務(wù)資格、評先評優(yōu)、職稱評審等掛鉤關(guān)聯(lián)，為運用信用評價結(jié)果提升監(jiān)管質(zhì)效提供了剛性保障。同時，印發(fā)《醫(yī)保信用信息歸集考核辦法》等多個文件，規(guī)范信用評價工作流程，建立起全閉環(huán)的政策體系，以實際行動體現(xiàn)了全國試點的責(zé)任擔當和示范作用。

智能平臺

打造醫(yī)保信用體系建設(shè)堅硬“內(nèi)核”

2020年1月，經(jīng)市政府專題會議研究，我市正式啟動醫(yī)保信用評價系統(tǒng)建設(shè)，6月10日系統(tǒng)正式上線啟用。2020年7月，基于2019年信用數(shù)據(jù)開展模擬評價，并于今年1月正式啟動2020年度定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價。

在醫(yī)保信用平臺上，可以清楚地看到納入系統(tǒng)當中的信用主體信用等級分布情況，以及他們各自的信用排名、信用指標變化等全方位信息。醫(yī)保信用平臺的建立實現(xiàn)了醫(yī)保信用管理的智能化、便捷化，實現(xiàn)線上數(shù)據(jù)自動計算、線下數(shù)據(jù)一鍵錄入、風(fēng)險預(yù)警自動推送、信用等級自動評定、獎懲建議自動生成、信用報告自動呈現(xiàn)、信用數(shù)據(jù)自動分析，提高了評價精準性。同時，建立信用分值預(yù)警修復(fù)聯(lián)動機制，信用分值閾值設(shè)置為60分，低于該閾值會自動預(yù)警，提醒醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注信用情況，對存在問題及時整改，提升行業(yè)誠信水平，努力打造“信用醫(yī)?！钡牧己眯蜗?。

“你看現(xiàn)在我們這個平臺已經(jīng)納入了全市定點醫(yī)療機構(gòu)238家，并正式開展了2020年度醫(yī)保信用評價。”市醫(yī)療保障局相關(guān)負責(zé)人介紹，在醫(yī)保信用評價系統(tǒng)中，按照信用信息歸集、系統(tǒng)自動計算、信用等級初評、溝通醫(yī)療機構(gòu)、征求部門意見、面向社會公示、異議處理回復(fù)等程序得到醫(yī)療機構(gòu)信用等級初評結(jié)果，經(jīng)市政府專題會議研究通過后，正式向社會發(fā)布。這238家定點醫(yī)療機構(gòu)評價結(jié)果為：A級一等24家，A級二等25家，B級一等139家，B級二等48家，C級一等2家。醫(yī)保信用平臺的搭建又為信用體系建設(shè)提供了可落地、落實的有效載體。

建立科學(xué)合理的指標體系是保障醫(yī)保信用評價公平公正的核心和前提。我市定點醫(yī)療機構(gòu)指標體系設(shè)置有評價系統(tǒng)智能評價、醫(yī)保部門檢查評價、醫(yī)療機構(gòu)自評、社會評價和專項評價五種方式，智能評價通過大數(shù)據(jù)分析將醫(yī)療費用增長、醫(yī)療費用合理性等納入評價；檢查評價將醫(yī)保部門各類線下檢查發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保、違規(guī)違約行為納入評價；醫(yī)療機構(gòu)自評將組織體系、制度體系、信息系統(tǒng)建設(shè)等納入評價，醫(yī)保部門根據(jù)自評情況開展抽查；滿意度評價通過線上線下調(diào)查就診患者滿意度調(diào)查、收集投訴情況等進行社會評價；并對每一種評價方式賦予一定權(quán)重。

獎懲結(jié)合

構(gòu)建醫(yī)保信用體系建設(shè)強力“驅(qū)動”

今年4月，鄰水縣人民醫(yī)院收到一個好消息，根據(jù)醫(yī)保信用評價結(jié)果，該院2021年度醫(yī)保基金總額控制指標將因守信激勵，得到增長約300萬元的“獎勵”。

“我們醫(yī)院被評為B級一等，不僅被授予‘醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用B級單位’稱號，按照規(guī)定，我院2021年醫(yī)?；鹂傤~控制指標測算，按信用評價體系規(guī)定，將在上年度基礎(chǔ)上增加3%，這對患者和醫(yī)院來說，都是好事。”該醫(yī)院院長說。

失信者處處受限，守信者處處受益。在信用體系建設(shè)方面，市醫(yī)療保障局始終把合理的獎懲手段作為信用體系建設(shè)的強力“驅(qū)動”，讓信用產(chǎn)生實實在在的作用，放大醫(yī)保信用的“蝴蝶效應(yīng)”。

“我們與人社、衛(wèi)健、發(fā)改、財政等6個部門實行信息共享、聯(lián)合獎懲。”市醫(yī)保局局長蘇懷紀說，“對定點醫(yī)療機構(gòu)評為A、B級的，將授予‘醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用A（B）級單位’的稱號，并將年度醫(yī)?；鹂傤~控制指標在上年度基礎(chǔ)上增加5%、3%，優(yōu)先安排評價年度次年醫(yī)保試點項目、同等條件優(yōu)先申報或納入醫(yī)療機構(gòu)評價年度次年等級晉升評審等激勵措施?！?/p>

除了突出內(nèi)部挖潛，把職能優(yōu)勢整合轉(zhuǎn)化為獎懲手段，市醫(yī)保局還著眼放大醫(yī)保信用的社會效益，將醫(yī)保信用體系對接銀行征信、信用中國網(wǎng)站，讓醫(yī)保領(lǐng)域的信用得分，在全社會各個領(lǐng)域發(fā)揮效能。

對于評價等級相對較低的醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)保局采取先約談，促整改等方式，督促其提升信用等級，若長期沒得到提升，將會在不影響醫(yī)療機構(gòu)正常運營的情況下進行懲戒處置。

通過“激勵+懲戒”強化信用結(jié)果的實際運用，在全社會營造了“誠信無價，守信有價”的良好風(fēng)尚。

我市醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)以來，全市醫(yī)療費用增長幅度降低了、違規(guī)費用減少了、監(jiān)管效率更高了，定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員主動控費、自覺維護醫(yī)保信用主動性明顯增強了。

“下一步，市醫(yī)保局將擴大信用評價主體范圍，逐步將醫(yī)生、護士、參保人、藥店和經(jīng)辦機構(gòu)等更多醫(yī)保主體納入評價范圍，最終形成覆蓋所有醫(yī)保參與主體的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價體系。進一步優(yōu)化系統(tǒng)功能、提升智能水平，強化信息歸集范圍和質(zhì)量，提升信息歸集效率。并結(jié)合醫(yī)保行政執(zhí)法、協(xié)議管理等改革事項，強化指標聯(lián)動和實際作用及可操作性。”蘇懷紀說。