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伴隨著全民醫(yī)保管理體系的創(chuàng)建，人民大眾就醫(yī)就診擁有進(jìn)一步確保。醫(yī)療保險(xiǎn)，是在基礎(chǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本上，對(duì)大病人產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費(fèi)給與進(jìn)一步確保的一項(xiàng)制度性分配，可進(jìn)一步變大確保效應(yīng)，是基礎(chǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度的擴(kuò)展和拓寬，是對(duì)基礎(chǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有利填補(bǔ)。

醫(yī)療保險(xiǎn)由政府機(jī)構(gòu)采用向商業(yè)險(xiǎn)組織選購的方法。當(dāng)?shù)卣?、衛(wèi)健、人社廳、財(cái)政局、改辦、醫(yī)療保險(xiǎn)等單位制訂醫(yī)療保險(xiǎn)的籌集資金、起付線、費(fèi)用報(bào)銷范疇、最少賠償占比，及其就診、結(jié)算管理等基礎(chǔ)現(xiàn)行政策規(guī)定，并根據(jù)政府招標(biāo)選中籌辦醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)險(xiǎn)組織。

17年，我國人保集團(tuán)股份有限責(zé)任公司麗江市子公司變成 市城鎮(zhèn)職工重大疾病填補(bǔ)醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 新項(xiàng)目籌辦服務(wù)項(xiàng)目組織，變成了云南麗江全省近116萬繳納社保工作人員的身心健康的保駕護(hù)航者、日常生活的心靈的港灣。截止今年十月，中國人保財(cái)險(xiǎn)麗江市子公司總計(jì)付款城鎮(zhèn)職工重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付23529人數(shù)，額度7818.90萬余元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)總計(jì)付款80143人數(shù)，額度14707.32萬余元。

很多年來，在市委市政府、市人民政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在市衛(wèi)健委、財(cái)政局、市社保局、市醫(yī)保局的具體指導(dǎo)協(xié)助下，中國人保財(cái)險(xiǎn)麗江市子公司恪守招標(biāo)會(huì)合同書服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定，全系統(tǒng)軟件重視，用心組織實(shí)施，持續(xù)推動(dòng)重大疾病填補(bǔ)醫(yī)保的各項(xiàng)任務(wù)，用心貫徹 民利、便民、益民 的服務(wù)宗旨，采用減少起付線規(guī)范、提升 費(fèi)用報(bào)銷占比、撤消到頂線，擴(kuò)張范確保圍，補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷占比差值等措施，以豪情萬丈的擔(dān)當(dāng)意識(shí)、義不容辭的無私奉獻(xiàn)姿勢(shì)突顯大企風(fēng)采。

一支活力四射的團(tuán)隊(duì)

它是一支活力四射的精英團(tuán)隊(duì)。中國人保財(cái)險(xiǎn)麗江市子公司自二零一三年籌辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療（通稱 新農(nóng)合醫(yī)保 ）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目至今，開設(shè)專營店單位，創(chuàng)立專職專營店精英團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)全省醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)投保、索賠、清算等各類服務(wù)項(xiàng)目工作中。目前為止，在全省范疇內(nèi)配置個(gè)人社保專職專營店精英團(tuán)隊(duì)工作人員共29人，在其中，18人具備臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、婦產(chǎn)科護(hù)理、護(hù)理專業(yè)、藥理學(xué)、小區(qū)醫(yī)藥學(xué)、醫(yī)保方位技術(shù)專業(yè)等醫(yī)藥學(xué)情況，且配置了電子計(jì)算機(jī)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、法律專業(yè)工作員。本科本科以上學(xué)歷13人，高校?？茖W(xué)歷11人，從事醫(yī)保均值期限做到5年之上，云南麗江地市級(jí)所管內(nèi)開設(shè)一個(gè)社保部綜合辦公室及6個(gè)合署辦公精英團(tuán)隊(duì)。

為明顯提高專業(yè)團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力及服務(wù)能力，企業(yè)以建設(shè)學(xué)習(xí)型、技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)化專業(yè)團(tuán)隊(duì)為總體目標(biāo)，以進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)實(shí)踐活動(dòng)科學(xué)發(fā)展觀為關(guān)鍵，勤奮提升職工隊(duì)伍基本建設(shè)，根據(jù)進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)、現(xiàn)行政策專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，及其豐富多彩多種多樣的員工深交、交心、輪崗制度溝通交流、舉辦周例會(huì)等學(xué)習(xí)活動(dòng)，完成專業(yè)團(tuán)隊(duì)責(zé)任意識(shí)和專業(yè)技能都明顯提高，在醫(yī)療保險(xiǎn)合署辦中塑造了榜樣品牌形象，群眾的信任感及服務(wù)質(zhì)量同時(shí)高居。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策知識(shí)儲(chǔ)備，標(biāo)準(zhǔn)和健全醫(yī)?；ㄙM(fèi)審批，全方位提高醫(yī)保管理服務(wù)工作能力和個(gè)人社保團(tuán)隊(duì)專業(yè)服務(wù)工作能力。中國人保財(cái)險(xiǎn)麗江市子公司自籌辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程至今，將團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)納入工作重點(diǎn)，并制定詳盡的培訓(xùn)方案，邀約企業(yè)系統(tǒng)軟件內(nèi)有關(guān)業(yè)務(wù)流程權(quán)威專家及醫(yī)療保險(xiǎn)單位權(quán)威專家等，從醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)現(xiàn)行政策、醫(yī)療費(fèi)審批、核查、醫(yī)保基金管理方法、DRGs 付錢改革創(chuàng)新、優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、服務(wù)項(xiàng)目技能提升等層面對(duì)有關(guān)工作人員開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)。進(jìn)一步提高了管理能力及業(yè)務(wù)能力，標(biāo)準(zhǔn)了服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人行為，強(qiáng)有力確保了各項(xiàng)任務(wù)全方位進(jìn)行。

一份心手相連的確保

17年，針對(duì)中國人保財(cái)險(xiǎn)麗江市子公司而言，是極為獨(dú)特的一年。

當(dāng)初，企業(yè)再次招標(biāo)麗江市城鎮(zhèn)職工填補(bǔ)醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，到此，公司業(yè)務(wù)遮蓋群體由新農(nóng)合醫(yī)保擴(kuò)張為包含新農(nóng)合醫(yī)保以內(nèi)的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)職工，業(yè)務(wù)流程經(jīng)營規(guī)模完成堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)擴(kuò)長，全省116萬余繳納社保工作人員，都跟中國人保財(cái)險(xiǎn)公司建立起了密不可分的聯(lián)絡(luò)。

在我國，有句話叫窮生病不可，而擁有重大疾病醫(yī)保服務(wù)保障，許多 面臨失落的家中得到擺脫窘境，許多 性命，由于擁有商業(yè)保險(xiǎn)而獲得持續(xù)。

寧蒗縣碧玉鄉(xiāng)官田村民委員會(huì)官田二組的黎某雨因糖尿病于2018年開展了腎移植。今年期內(nèi)，一直在做抗排異反應(yīng)醫(yī)治，今年總計(jì)住院成本費(fèi)為32.22萬余元，基礎(chǔ)醫(yī)?？傆?jì)費(fèi)用報(bào)銷16.22萬余元，醫(yī)療保險(xiǎn)總計(jì)費(fèi)用報(bào)銷11.57萬余元。

黎某雨逢人就常說，要不是能報(bào)商業(yè)保險(xiǎn)，這一條命早已沒有了。

永勝縣的病人王某春，2018年4月22日住院治療到2018年6月25日住院，成本費(fèi)45.42萬余元，基礎(chǔ)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷十五萬元，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷二十萬元，家中擔(dān)負(fù)的花費(fèi)緩解了很多。

玉龍縣的繳納社保人與某瑩從住院到現(xiàn)在一直離不了co2，每日都只有在屋子氧療，大部分沒有離開過屋子，都沒有像別的小孩子那般去玩過。和某瑩由于早產(chǎn)的原因從今年就在前兩天出世至今到今年1月7日，一共住了12次院，總醫(yī)療費(fèi)總計(jì)開支51.56萬余元，基礎(chǔ)醫(yī)?？傆?jì)費(fèi)用報(bào)銷22.45萬元，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷18.三萬元。

現(xiàn)階段，和某瑩一些情況下依然會(huì)發(fā)高燒，可是較今年的情況早已好啦許多 ，她們家很謝謝醫(yī)療保險(xiǎn)的好現(xiàn)行政策及其醫(yī)療保險(xiǎn)的民生工程。

那樣的事例，在云南麗江數(shù)不勝數(shù)，中國人保財(cái)險(xiǎn)麗江市子公司一直堅(jiān)持不懈標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)格要求，讓一份商業(yè)保險(xiǎn)變成了諸多患者心手相連的確保。

一份沉重的企業(yè)社會(huì)責(zé)任

因病致貧、因病貧困一直是扶貧攻堅(jiān)工作上較難啃的 硬骨頭 。近些年，我區(qū)堅(jiān)持不懈把精準(zhǔn)扶貧做為攻破扶貧攻堅(jiān) 堅(jiān)中之堅(jiān) 的重要措施，堅(jiān)持不懈早發(fā)現(xiàn)、早防止、早醫(yī)治，堅(jiān)持不懈醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)報(bào)盡報(bào)、現(xiàn)行政策歪斜，為全省貧困戶進(jìn)行精確的健康醫(yī)療，牢筑因病致貧貧困的 服務(wù)器防火墻 ，產(chǎn)生合理的脫貧致富防貧常態(tài)化。

中國人保財(cái)險(xiǎn)麗江市子公司做為保險(xiǎn)投保麗江市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的商業(yè)險(xiǎn)組織，自17年起，嚴(yán)苛依照《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈云南省健康扶貧30條措施〉的通知》（云政辦發(fā)〔2017〕102號(hào)）及其《麗江市人民政府辦公室〈關(guān)于印發(fā)麗江市貫徹落實(shí)云南省健康扶貧30條措施實(shí)施方案〉的通知》（麗政辦發(fā)〔2017〕120號(hào)）文檔規(guī)定，依次對(duì)低保貧苦工作人員病人實(shí)行了 減少起付線規(guī)范、提升 費(fèi)用報(bào)銷占比、擴(kuò)張確保范疇，補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷差值，撤消到頂線 等歪斜政對(duì)策。

對(duì)低保貧苦工作人員，起付線減少為5000元，現(xiàn)行政策范疇內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例比別的城鎮(zhèn)居民各自提升 五個(gè)點(diǎn)和10個(gè)點(diǎn)，最少費(fèi)用報(bào)銷占比不少于70%。合理解決了貧困戶瞧不起病的難題。醫(yī)療保險(xiǎn)傾斜政策執(zhí)行至今，中國人保財(cái)險(xiǎn)麗江市子公司總計(jì)付款低保貧困戶大病補(bǔ)助37532人數(shù)，賠償額度3107.88萬余元。進(jìn)一步緩解了貧苦工作人員診療壓力，為精準(zhǔn)扶貧工作中及堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)擔(dān)負(fù)了商業(yè)保險(xiǎn)公司需有的義務(wù)。

一種非常值得信賴的當(dāng)擔(dān)

減少起付線規(guī)范，提升 費(fèi)用報(bào)銷占比，撤消到頂線。17年城鎮(zhèn)融合后，依據(jù)麗江市醫(yī)保股票基金運(yùn)作狀況，明顯提高了重大疾病保險(xiǎn)賠付占比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷占比從二零一六年的50%-70%提升 至60%-80%，每一個(gè)按段均提升 了10個(gè)點(diǎn)。對(duì)于低保貧困戶，起付線減少50%， 2017-2018年度，低保貧困戶本年度總計(jì)付款額度在一般住戶二十萬元的規(guī)范上提升 為三十萬元。今年取消了低保貧苦工作人員醫(yī)療保險(xiǎn)到頂線?，F(xiàn)行政策范疇內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例比別的城鎮(zhèn)居民各自提升 五個(gè)點(diǎn)和10個(gè)點(diǎn)，最少費(fèi)用報(bào)銷占比不少于70%。今年1月1日起全方位取消了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)到頂線。基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的提升 及到頂線的全方位放寬，合理緩解了人民大眾的就診壓力，減輕了 因病致貧、因病貧困 難題。

住院治療工資待遇補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷占比差值。對(duì)低保貧苦工作人員，在綜合區(qū)域內(nèi)（不包含市區(qū)三級(jí)醫(yī)院）按基礎(chǔ)醫(yī)?，F(xiàn)行政策費(fèi)用報(bào)銷后具體費(fèi)用報(bào)銷占比小于70%的，由醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充差值；對(duì)合乎轉(zhuǎn)診證明轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，到市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及綜合省外住院治療的，現(xiàn)行政策范疇內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷占比小于70%的，由醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充差值；對(duì)患上急性白血病（含亞急性網(wǎng)織紅細(xì)胞敗血癥和亞急性早幼粒細(xì)胞敗血癥）、少年兒童先天心臟疾病（含房間隔缺損、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹小、法式風(fēng)格四聯(lián)癥及其合拼二種或之上的多元性先心?。⑹车腊?、直腸癌、腸癌、胃癌、終末期腎病、重性精神疾病、耐多藥結(jié)核病等9類15種提升到32種重大疾病的低保貧苦病人，其住院費(fèi)由基礎(chǔ)醫(yī)保和醫(yī)療保險(xiǎn)按有關(guān)現(xiàn)行政策費(fèi)用報(bào)銷后，具體費(fèi)用報(bào)銷占比達(dá)不上85%的，由醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充差值，在其中重性精神疾病和終末期腎病具體費(fèi)用報(bào)銷達(dá)不上90%的，由醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充差值。

一種追求進(jìn)步的精神實(shí)質(zhì)

資源整合，提升步驟，全方位提高服務(wù)水平。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目精英團(tuán)隊(duì)與各個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)局完成合署辦公，合理資源整合，提升服務(wù)規(guī)范。根據(jù)合署辦公完成互聯(lián)網(wǎng)、技術(shù)性、優(yōu)秀人才等各個(gè)方面的整合資源共享資源，不錯(cuò)地考慮了基礎(chǔ)工作中必須，立即降低了經(jīng)辦人員管理成本、信息內(nèi)容基本建設(shè)等花費(fèi)開支。

完成基本醫(yī)療與醫(yī)療保險(xiǎn)一站式服務(wù)。推動(dòng)及時(shí)清算工作中，出示醫(yī)療保險(xiǎn) 一站式 及時(shí)清算服務(wù)項(xiàng)目，是做到 政府部門安心、老百姓令人滿意 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵反映。17年起，把服務(wù)窗口移位，醫(yī)療保險(xiǎn)與基礎(chǔ)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷清算時(shí)間一致，在清算對(duì)話框當(dāng)場(chǎng)賠償，完成一站式清算服務(wù)項(xiàng)目。

幫助醫(yī)療保險(xiǎn)單位增加指定藥業(yè)組織當(dāng)場(chǎng)巡視幅度。指定藥業(yè)組織巡視工作中以醫(yī)療保險(xiǎn)單位為主導(dǎo)，醫(yī)療保險(xiǎn)合署辦 審批工作人員協(xié)作相互配合各個(gè)醫(yī)療保障局對(duì)全省指定藥業(yè)組織開展按時(shí)或經(jīng)常性的當(dāng)場(chǎng)巡視核查查驗(yàn)。當(dāng)場(chǎng)巡視核查合理預(yù)防了指定藥業(yè)組織不科學(xué)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難題，標(biāo)準(zhǔn)了指定藥業(yè)組織的健康服務(wù)個(gè)人行為和繳納社保人就診個(gè)人行為。

提升幫助，積極開展醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控主題活動(dòng)。為貫徹執(zhí)行我國醫(yī)療保障局有關(guān)嚴(yán)厲打擊詐騙騙保個(gè)人行為的決策部署。醫(yī)療保險(xiǎn)合署辦工作人員積極主動(dòng)幫助及參加市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)局進(jìn)行的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的有關(guān)主題活動(dòng)。根據(jù)嚴(yán)厲打擊詐騙騙保工作中的推動(dòng)，進(jìn)一步提高了指定藥業(yè)組織、繳納社保人遵循醫(yī)療保障局管理規(guī)定的主動(dòng)性，確保醫(yī)?；鸬陌踩赃\(yùn)作。

重視專業(yè)團(tuán)隊(duì)基本建設(shè)，豐富復(fù)合型人才。 為能夠更好地進(jìn)行我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)各類理賠服務(wù)工作中，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程專家團(tuán)隊(duì)做到29人，醫(yī)藥學(xué)情況工作人員占有率近62%。醫(yī)學(xué)類專業(yè)工作人員的豐富，進(jìn)一步提高了專家團(tuán)隊(duì)醫(yī)療費(fèi)審批工作能力。專業(yè)團(tuán)隊(duì)配置及專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，為合理進(jìn)行診療審批、診療巡視、積極主動(dòng)干預(yù)診療調(diào)研確立了優(yōu)良的基本。

增加學(xué)習(xí)培訓(xùn)幅度，提升 服務(wù)能力。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策知識(shí)儲(chǔ)備，標(biāo)準(zhǔn)和健全醫(yī)?；ㄙM(fèi)審批，全方位提高醫(yī)保管理服務(wù)工作能力和專家團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，按年制訂培訓(xùn)方案，每一年舉行不少于2次培訓(xùn)工作，依據(jù)工作中要求，到縣區(qū)或醫(yī)院門診開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

加強(qiáng)宣傳工作中，構(gòu)建良好環(huán)境。依據(jù)新政策出臺(tái)要求，以進(jìn)一步提高人民大眾對(duì)醫(yī)保工作中服務(wù)項(xiàng)目的了解度和認(rèn)同為總體目標(biāo)，突出主題，選用報(bào)刊、新媒體宣傳等措施，目的性進(jìn)行宣傳活動(dòng)。

完善內(nèi)控管理，完善制度管理團(tuán)隊(duì)，提高籌辦服務(wù)質(zhì)量。創(chuàng)建統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、高效率、的內(nèi)部管理方案和管理機(jī)制。聯(lián)系實(shí)際依次制訂了多種單位管理制度。印刷了《麗江市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策文件匯編》《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專營部制度匯編》《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專營部員工手冊(cè)》等，確立了職工行為準(zhǔn)則、窗口單位標(biāo)準(zhǔn)、崗位工作職責(zé)（包含主管崗、綜合性崗、診療巡視崗、診療審批崗、信息科技兼崗、繳納社保管理崗）。

提升內(nèi)部管控，按時(shí)開拓市場(chǎng)查驗(yàn)工作中。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程合規(guī)管理，合理預(yù)防各種風(fēng)險(xiǎn)性，推動(dòng)業(yè)務(wù)流程的身心健康、平穩(wěn)發(fā)展趨勢(shì)。按時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行自糾自查查驗(yàn)工作中，從醫(yī)療保險(xiǎn)清算付款總體狀況、索賠業(yè)務(wù)流程操作步驟、賠案品質(zhì)、診療審批、診療巡視、案子調(diào)研、索賠高效率、電話回訪、舉報(bào)，檔案資料存檔狀況開展自糾自查查驗(yàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)具備稅收優(yōu)惠政策強(qiáng)、服務(wù)項(xiàng)目傳動(dòng)鏈條長、社會(huì)發(fā)展認(rèn)知度高、管控規(guī)定嚴(yán)的特性。中國人保財(cái)險(xiǎn)麗江市子公司在籌辦全過程中依規(guī)合規(guī)管理，嚴(yán)格遵守各類管理規(guī)定，提升 運(yùn)營管理的清晰度，很多年來保證了 零投訴、零體現(xiàn) 。依據(jù)很多年的保險(xiǎn)投保工作經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)管控、索賠技術(shù)性、服務(wù)體系等優(yōu)點(diǎn)，切實(shí)打造出 云南麗江方式 的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目。