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三明醫(yī)改8
福建三明墻體廣告年8個關(guān)鍵步驟 全國模板背后的經(jīng)驗復(fù)制同花順財經(jīng)
發(fā)布時間：
福建三明墻體廣告12-1013:29
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公司12月6日，國家衛(wèi)健委在
福建三明召開了新聞發(fā)布會，
福建省衛(wèi)健委黨組書記黃如欣、
三明市政府副市長張元明分別介紹了
福建省和
三明市的醫(yī)改做法、進展及成效。
早在11月15日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組就發(fā)布《關(guān)于進一步推廣
福建省和
三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》，安排推廣
福建省和
三明市醫(yī)改經(jīng)驗的有關(guān)工作，要求將深化醫(yī)改的重點更多集中到抓落實、見實效上。
三明市是醫(yī)改明星，這早已不是新鮮事。
三明市在2012年初啟動醫(yī)改，經(jīng)過多年探索，從當年默默無聞的地級市成為如今的全國模板，這期間針對醫(yī)藥、
醫(yī)療、醫(yī)保進行大膽突破，其經(jīng)驗對
福建省的醫(yī)改實施也形成了諸多影響。我們不禁要問，
三明市到底做了什么？怎么做的？
三明醫(yī)改的昨天和今天
三明市位于
福建三明墻體廣告福建省中西部山區(qū)，面積2.29萬平方公里，轄12個縣（市、區(qū)）。全市常住人口250余萬，低于戶籍人口20余萬，人口外流現(xiàn)象突出。作為老工業(yè)城市，
三明退休人員的比重較高，未富先老的問題凸顯。2011年，
三明的城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比為2.06:1，相當于2人養(yǎng)一個老人，且這項指標還呈現(xiàn)出下降趨勢，壓力巨大。
當時，
三明市
福建三明墻體廣告也面臨
醫(yī)療行業(yè)普遍存在的問題。由于醫(yī)藥流通領(lǐng)域存在灰色地帶，藥價虛高，導(dǎo)致
藥品價格和數(shù)量的雙重浪費，浪費程度占醫(yī)藥總費用的30%-50%。
2000年，
三明市22家縣級以上
醫(yī)院醫(yī)藥收入3.13億元，2005年增至6.49億元，5年增長107.59%；2010年增至14.33億元，5年增長120.91%。2011年增至16.90億元，
藥品耗材費用占總收入的比重高達61%。醫(yī)藥收入增幅過高和結(jié)構(gòu)不合理，使得財政不能承受、患者看病負擔(dān)過重，醫(yī)務(wù)人員勞動價值得不到體現(xiàn)。
2010年，三
福建三明墻體廣告明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支1.44億元，2011年收不抵支2.08億元，財政無力兜底。財政困難、贍養(yǎng)比持續(xù)下降、醫(yī)?；鸪嘧值纫蛩丿B加，使得
三明市的
醫(yī)療體制不得不改。
三明醫(yī)改啟動之初，就提出了一系列目標、愿景和方法。包括：
以“四個可以”（百姓可以接受、財政可以承擔(dān)、基金可以運行、
醫(yī)院可以持續(xù)）為目標；以“三個回歸”（公立
醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、
藥品回歸治病功能）為要求；以“三個依靠”（公立
醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠
醫(yī)院自身、降低
醫(yī)療成本和提高運行效率
福建三明墻體廣告依靠體制機制創(chuàng)新）為抓手；以“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)藥、
醫(yī)療、醫(yī)保）、“四級聯(lián)推”（市、縣、鄉(xiāng)、村四級
醫(yī)療機構(gòu)）為途徑。
這些總結(jié)起來
福建三明墻體廣告，實際上就是按照“騰籠換鳥”的思路來騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)，將此前醫(yī)藥、耗材等不合理的空間騰出來，減輕醫(yī)保基金的負擔(dān)，使患者受益的同時，
醫(yī)院醫(yī)生也能受益，從而讓
醫(yī)療體系進入良性循環(huán)。
如今，
三明市的目標實現(xiàn)了多少？12月6日，在國家衛(wèi)健委的新聞發(fā)布會上，
三明市公布了一組數(shù)據(jù)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元，年均增幅僅2.55%；與改革前相比，院長年平均工資從11.2萬元提高到2018年的32.43萬元，醫(yī)務(wù)人員年平均工資從4.22萬元提高到2018年的11.34萬元；在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金扭虧為盈，且連續(xù)7年保持結(jié)余。
動脈網(wǎng)還梳理出了一些歷史數(shù)據(jù)，更直觀地展示
三明醫(yī)改的成效。
三明醫(yī)改前后職工基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，數(shù)據(jù)來源：
三明市醫(yī)保局
三明22家縣級以上公立
醫(yī)院的
藥品收入和藥占比變化，來源：
三明市衛(wèi)健委
三明市醫(yī)務(wù)人員和院長的收入變化（2016年和2017年具體數(shù)據(jù)暫未查詢到公開資料）數(shù)據(jù)來源：
三明市衛(wèi)健委
結(jié)合以上數(shù)據(jù)可以看出，
三明醫(yī)改在“騰籠換鳥”的過程中，切實降低并穩(wěn)定
藥品收入、持續(xù)降低藥占比，騰挪出的資金加上體制改革的推進，實現(xiàn)了醫(yī)?；鸬倪B續(xù)結(jié)余、醫(yī)務(wù)人員的收入增加，還實現(xiàn)了患者費用的減少。當年的愿景，逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實了。
從8個關(guān)鍵節(jié)點看
三明醫(yī)改
2019年已接近尾聲，從2012年初算起，
三明醫(yī)改實際上已經(jīng)持續(xù)了8年。我們希望從
三明市身上看到的，不只是成為標桿的光環(huán)，更應(yīng)該是過程中的方法論。因此，我們以年為時間節(jié)點，回望
三明市8年來在不同階段解決的不同問題，試圖找到方法。
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2012年，醫(yī)改啟動、突破管理體制
2012年初，
三明市正式啟動
醫(yī)療改革。
眾所周知，一家企業(yè)想要推動一項業(yè)務(wù)，必須自上而下高度重視，且需要建立與之相適應(yīng)的組織架構(gòu)、管理流程，并明晰責(zé)任。政府部門要推動一項改革，并且是針對多年形成的頑疾進行改革，更是如此。
所以，
三明醫(yī)改首先是進行管理體制的改革，由市委市政府、市財政局、市衛(wèi)生和計劃生育委員會、市人力資源和社會保障局、市食品
藥品監(jiān)督管理局等多部門聯(lián)合組成
三明市深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，全面統(tǒng)籌改革工作，把涉及公立
醫(yī)院改革的有關(guān)醫(yī)藥、醫(yī)保、
醫(yī)療等職能部門歸口管理，形成高效的改革決策和推進機制，奠定了三醫(yī)聯(lián)動的基礎(chǔ)。
當時
醫(yī)療的頑疾涉及藥價、藥占比、醫(yī)護人員收入、醫(yī)保支付等多個方面，相互關(guān)聯(lián)，牽一發(fā)而動全身。這其中最根源的問題在醫(yī)藥。
針對
藥品，2012年4月，
三明市對輔助性、營養(yǎng)性、高回扣、“療效不確切、
價格很確切”的129個品規(guī)“神藥”進行重點監(jiān)控，僅監(jiān)控當月
藥品費用支出就下降1673萬元。同時，嚴控大處方、控制次均門診費用和次均住院費用、嚴控抗菌藥物使用。
但如果
藥品監(jiān)控嚴格了，
醫(yī)院收入怎么辦？醫(yī)護人員收入怎么辦？
醫(yī)院發(fā)展怎么辦？
三明市針對這些問題都有相應(yīng)措施。
針對
醫(yī)院，明確承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任，建立科學(xué)的財政投入機制，公立
醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)的投入由政府負責(zé)。
醫(yī)院有基建項目的，都得到財政全額投入。
針對醫(yī)護人員，實行院長目標年薪制，院長年薪由財政全額負擔(dān)，體現(xiàn)院長代表政府履行
醫(yī)院管理責(zé)任，切斷院長與
醫(yī)院之間的直接利益聯(lián)系；建立一套包括6大類40項的院長考評體系，由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組從
醫(yī)院服務(wù)評價、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)、
醫(yī)院管理、
醫(yī)院發(fā)展等方面對院長進行全面考核，考核結(jié)果與院長年薪和
醫(yī)院工資總額核定掛鉤，將一人的責(zé)任為全院的共同責(zé)任，調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員參與
醫(yī)院管理的積極性。
實行醫(yī)生目標年薪制，對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫(yī)務(wù)人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪；醫(yī)技人員年薪所需資金由
醫(yī)院負擔(dān)，由院長在核定的工資總額范圍內(nèi)自主分配。醫(yī)技人員績效年薪考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會評議等掛鉤。
通過制度改革來保證
醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，通過
藥品監(jiān)控、大處方控制等降低
藥品費用，這是
三明醫(yī)改之初的主要探索。這些探索很快就見到了成效。
2012年，
三明市全市縣級以上公立
醫(yī)院藥品費用就減少了6120萬元。若以
福建全省平均增長幅度計算，
三明市節(jié)省
藥品費用2.43億元，財政、醫(yī)保、患者的醫(yī)藥費用負擔(dān)均有所減輕，并且醫(yī)保保障水平還有所提高。
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2013年，以
藥品為突破口、實現(xiàn)“三保合一”
在對用
藥品種進行重點監(jiān)控取得成效后，2013年，
三明市在涉及
藥品的環(huán)節(jié)，做了進一步的改革。
首先是從
藥品使用端。這一年，
三明市全面取消
藥品加成，實行縣級以上
醫(yī)院藥品零差率銷售，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，遏制藥價虛高，減少
藥品浪費，促進合理用藥。
醫(yī)院由此而減少的差價收入，在不增加患者負擔(dān)的前提下，通過調(diào)整服務(wù)
價格、政府補助、加強
醫(yī)院內(nèi)部管理等措施進行彌補。
接著是
藥品流通端。實際上早在2009年，
福建省作為綜合醫(yī)改的試點省份，就在全國首個推行了“兩票制”。2013年6月，
三明要求嚴格執(zhí)行
藥品“兩票制”：按照“
藥品生產(chǎn)企業(yè)—配送企業(yè)—
醫(yī)療機構(gòu)”模式，
藥品從生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)開一次發(fā)票，配送企業(yè)到
醫(yī)療機構(gòu)再開一次發(fā)票，且貨票同行，杜絕假劣藥流入。
2013年10月起，
三明市在保證質(zhì)量的前提下，實行最低
價格采購，嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”（即一個品種兩個規(guī)格），進行
藥品的聯(lián)合限價采購；將
三明全市的采購量打包，換取企業(yè)降低
價格，可算是帶量采購的雛形。
三明委托
廈門海西醫(yī)藥交易中心設(shè)計開發(fā)新型數(shù)字化平臺，落地實施藥械聯(lián)合限價采購與結(jié)算，監(jiān)管部門可通過平臺進行全流程監(jiān)管，在技術(shù)上確?！叭t(yī)聯(lián)動”改革的落地。
2013年，
三明市還成立了
醫(yī)療保障基金管理中心，在全省率先實現(xiàn)“三保合一”，降低管理成本、提升管理效率。
通過
藥品流通和使用的進一步改革，
三明醫(yī)改成效更加明顯，2013年全市職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分基金結(jié)余達到7517萬元。
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2014年，高層重視、大批取經(jīng)者蜂擁而至
2014年對于
三明醫(yī)改，意義重大。其醫(yī)改成果引起國家高層重視，高層領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部委先后考察
三明醫(yī)改。
醫(yī)改涉及的環(huán)節(jié)多，千頭萬緒。對于
醫(yī)院和醫(yī)生，政府通過節(jié)省醫(yī)?；?、通過財政投入等方式，對其公益屬性、勞動價值進行保障。而
藥品流通存在極強的市場化屬性，政府無法對這部分的“損失”進行長期的彌補，更何況這些“損失”原本就有不合理的部分，而且涉及了藥企、流通企業(yè)、醫(yī)藥代表等多個主體，影響范圍廣、影響程度深。
所以，如果
三明醫(yī)改長期處于自行摸索的階段，遇到的阻力大，能走多遠存在不確定性。而來自高層的肯定、來自相關(guān)部委的支持，使得
三明醫(yī)改的可持續(xù)性更加確定。
此時，
三明市在收入分配、補償機制、
藥品流通、招標采購、績效考核等方面已經(jīng)形成了不少經(jīng)驗，只是全國性的推廣還需持續(xù)探索。但這并不影響全國各地的城市到
三明取經(jīng)。
據(jù)
三明市衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，2014年，各級、各地領(lǐng)導(dǎo)以及媒體等到
三明調(diào)研、考察、采訪醫(yī)改工作累計300余批次，
三明安排醫(yī)改團隊20多批赴
重慶、
天津等地作醫(yī)改工作經(jīng)驗專題報告。
當然，階段性的突破并沒有讓
三明沉浸在已取得的成績中。2014年，
三明持續(xù)推出一系列降低
醫(yī)療費用、優(yōu)化
醫(yī)療資源分配的舉措。
例如，2014年
三明市確定了53種無需輸液治療的常見病、多發(fā)病，進一步規(guī)范
藥品使用；在全省率先實行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制，引導(dǎo)參保人合理選擇
醫(yī)療機構(gòu)就診，推進城市
醫(yī)院與基層
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制建設(shè)，防止過度
醫(yī)療，形成基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，提高
醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性。
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2015年，醫(yī)改迎來升級、面臨三大難題
2015年，
三明市印發(fā)了《中共
三明市委、
三明市人民政府關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的意見》。
三明醫(yī)改進入系統(tǒng)性升級階段，升級涉及的突破口與2012年啟動之初類似，重點圍繞體制、
藥品、
醫(yī)院和醫(yī)護人員等展開。
體制突破主要是打破公立
醫(yī)院編制管理限制，弱化二級以上公立
醫(yī)院編制管理，將公立
醫(yī)院編制使用審批制改為備案制，合理核定各級公立
醫(yī)院人員規(guī)模，由公立
醫(yī)院自主考錄聘用人員；按
現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，淡化二級以上公立
醫(yī)院院長行政級別，實行
醫(yī)院院長聘任制，由同級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組聘任，聘期為每屆5年，連聘不得超過2屆，推進公立
醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。各級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)一律不兼任公立
醫(yī)院院長職務(wù)。
為了持續(xù)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，
三明市在收入分配上，從多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、編內(nèi)編外同工同酬的立足點出發(fā)，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，原則上醫(yī)生、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占工資總額的50%、40%和10%。同時，將年薪制的實施范圍擴大到基層
醫(yī)療機構(gòu)。
針對
藥品，
三明市在繼續(xù)做好
藥品限價采購的基礎(chǔ)上，對全市
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床使用的醫(yī)用耗材（檢驗試劑）全部實行集中招標采購。
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)如果能采購低于本市采購?fù)活愋?a href="http://www.royaume-de-dieu.net/" target="_blank" style="font-family:'宋體';">
價格10%以上的醫(yī)用耗材（檢驗試劑），允許自行采購，并按照醫(yī)保同等報銷比例予以報銷。
此外，2015年4月1日起，
三明市城鎮(zhèn)職工基本
醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本
醫(yī)療保險和新型
農(nóng)村合作
醫(yī)療開始執(zhí)行統(tǒng)一的用藥目錄、診療目錄、服務(wù)標準，實現(xiàn)“三統(tǒng)一”，并實行差別化的報銷補償政策，進一步向基層
醫(yī)療機構(gòu)傾斜，促進分級診療。
這些舉措，不僅節(jié)省了醫(yī)?；?，整體上提升了醫(yī)護人員的收入；還為后續(xù)
藥品和耗材集采、醫(yī)保支付方式改革等打下了基礎(chǔ)。
但此時，
三明市仍然面對一系列問題。例如：
藥品耗材議價能力低。由于采購體量小，特別是進口原研
藥品、耗材和進口設(shè)備、國內(nèi)獨家
藥品等，很難通過談判大幅度降低藥價。
全國層面的“三個醫(yī)?！边€未統(tǒng)一，地方的統(tǒng)一在執(zhí)行上仍會遇到細節(jié)問題。
基層
醫(yī)療資源薄弱，影響分級診療的實施，進而影響醫(yī)改整體的推進。
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2016年，體制創(chuàng)新再突破、成立醫(yī)保局整合職能針對上述問題，2016年，
三明市進行了兩項重大突破，即“
三明聯(lián)盟”
藥品聯(lián)合采購和
三明醫(yī)保局的成立。
2016年3月，
三明市
醫(yī)療保障基金管理中心在一則通知中指出，
三明市已與
寧波、
烏海、
玉溪、
珠海等城市建立
藥品采購聯(lián)盟，之后其他城市也將陸續(xù)加入。截至2016年10月采購啟動時，聯(lián)盟除上述三個城市之外，還有
河北省
唐山市、
邯鄲市、
滄州市、
衡水市、
邢臺市、
張家口市6個醫(yī)改試點城市及28個示范創(chuàng)建縣，以及
太原市、
鄂爾多斯市等參與。
一個地方采購量太小，那就多個地方一起做?！?a href="http://www.royaume-de-dieu.net/news-fjsanming.html" target="_blank" style="font-family:'宋體';">
三明聯(lián)盟”的初衷就是通過以量換價，爭取較低
藥品價格和較高供貨率。此時，聯(lián)盟成員有了更強的議價能力，要求藥企需具備同時為所有聯(lián)盟城市提供同價產(chǎn)品的供貨能力。此前，若有藥企因為
三明醫(yī)改而放棄
三明市場，也許還行得通。但聯(lián)盟形成后，這樣的思路就值得斟酌了。
“
三明聯(lián)盟”跨區(qū)域聯(lián)合采購的探索，也為此后國家層面推動的“4+7”
藥品集采積累了經(jīng)驗。
針對“三個醫(yī)保”統(tǒng)一管理的問題，
三明市在2016年進行了更大程度的體制突破，即在全國率先成立
醫(yī)療保障管理局。
三明市醫(yī)保局將分設(shè)在人社、衛(wèi)計、財政、醫(yī)保管理中心等部門的職責(zé)進行整合，同時將
藥品采購職能并入醫(yī)保管理中心，徹底切斷
醫(yī)院與
藥品供應(yīng)商之間的資金往來和利益鏈條。
2016年，
福建省也成立了省
醫(yī)療保障管理委員會并設(shè)置辦公室，將分設(shè)在衛(wèi)計、民政、財政、社會保障等多個部門有關(guān)
醫(yī)療保障管理的職能全部整合在一起。這一變化，既是
福建省對
三明醫(yī)改的支持措施之一，使得省、市機構(gòu)設(shè)置與職能可以更好地聯(lián)動，也是將
三明醫(yī)改的經(jīng)驗在省級層面進行推廣。
2018年，國家醫(yī)保局掛牌之后的首次調(diào)研就選定了
三明市，足見
