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膽固醇百年研究：減少血液內(nèi)膽固醇，沒有你想得那么容易

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2019年12月18日 05:12 相關(guān)案例： 本文標(biāo)簽： 江西景德鎮(zhèn)墻體廣告

　　每一項(xiàng)研討都解決一些問題，帶來另一些問題。
　　撰文 | 史雋
　　在上一篇文章《膽固醇百年研討：它與心血管疾病到底有什么聯(lián)系》中，咱們講到，經(jīng)過大規(guī)模的流行病學(xué)研討之后，人們依據(jù)收集到的資料，對膽固醇與心血管疾病的聯(lián)系提出了兩個經(jīng)典的假說：膽固醇假說和膳食-心臟假說，二者的聯(lián)系如圖所示：江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　圖1：膳食-心臟假說和膽固醇假說的聯(lián)系
　　可是，此刻一切的依據(jù)都只能闡明膽固醇和心血管疾病的確相關(guān)。但只要證明二者具有因果聯(lián)系，才能真實(shí)闡明膽固醇對心血管有害。
　　怎樣證明因果聯(lián)系？要真實(shí)證明膽固醇會危害心血管，就得想辦法改動體內(nèi)膽固醇的水平（升高或許下降），然后來看這些變化對心血管疾病發(fā)病率的直接影響。
　　人體內(nèi)的膽固醇只要兩個來歷：本身組成或是飲食攝入。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　要改動本身的組成不那么簡單。在很長的一段時間里，體內(nèi)膽固醇的組成和代謝的通路都沒有研討清楚，更不用說有用地調(diào)控這個進(jìn)程了。直到1987年，首個人類運(yùn)用的、能夠降體內(nèi)膽固醇水平的他汀類藥物——洛伐他汀 (lovastatin) ——才被FDA同意上市。當(dāng)然這是后話了。
　　一
　　假說驗(yàn)證之飲食研討
　　由于當(dāng)時能下降膽固醇的藥物并不存在，科學(xué)家們就寄希望于經(jīng)過改動膳食里膽固醇的攝入來影響體內(nèi)血液里膽固醇的水平。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　值得留意的是，前期大部分飲食計劃研討采納的都不是單純的低膽固醇飲食計劃，而是用多不飽滿脂肪 (例如植物來歷的脂肪) 含量高的飲食來替代飽滿脂肪 (即來自動物來歷的脂肪) 和膽固醇含量高的飲食——換句話說，多茹素少吃肉——希望能夠以此來下降血液膽固醇水平。招募的志愿者也大多是心臟病史的患者。
　　榜首篇文章（膽固醇百年研討：它與心血管疾病到底有什么聯(lián)系 | 117三人行）里的知識卡里邊說到了膽固醇和脂肪的區(qū)別和分類。膽固醇只存在于動物體內(nèi)，而動物體內(nèi)也富含飽滿脂肪，所以動物來歷的食物里膽固醇和飽滿脂肪的含量都會高。一起，吃飽滿脂肪含量高的食物也會添加血液中的膽固醇水平。所以前期的膳食研討中，膽固醇和飽滿脂肪的攝入量大多數(shù)時候是捆綁在一起的：一個高，另一個也高；一個下降了，另一個也會下降。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　咱們在剖析這些研討成果時，別的有一點(diǎn)也要特別留意：飲食計劃的改動會帶來許多變化，不只僅僅僅膽固醇攝入量的改動。
　　20世紀(jì)50年代前期，來自高地綜合醫(yī)院代謝研討所的Laurance Kinsell和洛克菲勒大學(xué)的Edward H. Ahrens得出的研討結(jié)論是：用不飽滿脂肪替代膳食里的動物源脂類能夠下降血液里的膽固醇水平。隨后三個臨床研討證明，相同的替換也削減了由心血管疾病導(dǎo)致的逝世[1-3]。這些無疑契合膳食-心臟假說。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　可是，并非每一項(xiàng)研討的成果都支撐膳食-心臟假說。英國醫(yī)學(xué)研討委員會的一項(xiàng)研討發(fā)現(xiàn)，用豆油來替代飽滿脂肪和膽固醇含量高的油并沒有明顯健康益處[4]。另一項(xiàng)研討發(fā)現(xiàn)，用橄欖油或玉米油替代動物脂類，對有心臟病史的志愿者來說，心血管疾病的發(fā)生率也沒有明顯下降[5]。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　只要很少數(shù)的幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)是真實(shí)的低脂飲食（約束總脂類的攝入量，而不是用一種脂類替代另一種）。其中一項(xiàng)研討發(fā)現(xiàn)，低脂飲食并沒有削減心血管疾病的發(fā)生[6]。
　　有一點(diǎn)要留意的是，這類研討有一個很難操控的缺陷：志愿者對飲食約束的遵照性比較差，一開端或許還能嚴(yán)厲堅持規(guī)定，越往后，越簡單懈怠，而研討持續(xù)的時間往往還很長。
　　前期飲食計劃的臨床實(shí)驗(yàn)中，成功實(shí)驗(yàn)里的研討對象一般住在醫(yī)院、養(yǎng)老院、精神病院等會集居住的組織，一切的食物都是會集分配的，嚴(yán)厲操控飲食相對簡單做到。假如完全賴自律，飲食達(dá)標(biāo)率基本很難確保。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　總而言之，這個時期的飲食計劃研討的結(jié)論不是很一致，沒有一個定論。有一小部分科學(xué)和醫(yī)學(xué)界的學(xué)者接受了這些新數(shù)據(jù)。權(quán)威組織美國心臟協(xié)會發(fā)布了一條遣詞慎重的主張：鼓舞大家下降飽滿脂肪和膽固醇的吸取?？墒?，更多的人對這些發(fā)現(xiàn)持保留態(tài)度，或許是由于他們并不以為美國人會愿意大幅度地改動現(xiàn)在的生活方式和飲食習(xí)慣，又或許是由于，膽固醇對身體的危害的機(jī)理還不清楚[7]。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　二
　　假說驗(yàn)證之藥物實(shí)驗(yàn)
　　飲食干涉的失利并不意味著血液里膽固醇的水平與心血管疾病危險無關(guān)，由于膳食里邊的膽固醇含量≠血液里脂蛋白帶著的膽固醇的水平。
　　也就是說，并不是吃了多少膽固醇，血里就有多少膽固醇。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　乃至，“膳食-心臟假說”的榜首個推論是否成立還有待驗(yàn)證：
　　飲食攝入的飽滿脂肪和膽固醇增多 → 血液里膽固醇水平添加 ？
　　也就是說，“吃進(jìn)去的越多，血里含量越高”其實(shí)僅僅看起來理所當(dāng)然，其實(shí)未必！很可能膳食攝入膽固醇的量對血液里膽固醇水平影響不大。（關(guān)于這點(diǎn)現(xiàn)在有了新的數(shù)據(jù)，咱們后邊還會側(cè)重剖析。）既然經(jīng)過飲食未必能調(diào)節(jié)血液里膽固醇的含量，就只能祭出藥物大法了。經(jīng)過藥物直接調(diào)控血液膽固醇水平，從而查驗(yàn)?zāi)懝檀技僬f。
　　20世紀(jì)70年代，膽固醇代謝方面的研討為降血脂藥的研制提供了新的靶點(diǎn)。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　先是美國國立研討所 (NIH) 的唐納德·弗雷德里克森 (Donald S. Fredrickson) 留意到了約翰·戈夫曼關(guān)于膽固醇不同化學(xué)方式的研討。依據(jù)戈夫曼的“膽固醇經(jīng)過脂蛋白在血液中運(yùn)送”的理論，他進(jìn)一步提出，帶著膽固醇的脂蛋白的代謝與動脈粥樣硬化和心血管疾病危險密切相關(guān)[8]。
　　隨后，Joseph Goldstein與Michael Brown的協(xié)作終究揭開了膽固醇代謝基因調(diào)控的機(jī)理 ——這項(xiàng)協(xié)作終究獲得了1985年諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎。在20世紀(jì)70年代和80年代宣布的一系列研討論文中，兩人的研討不只解說了一個在膽固醇生成進(jìn)程中的重要的酶——SREBP——是怎樣被調(diào)控的，并且還從基因視點(diǎn)解說了一些人無法有用鏟除血液里L(fēng)DL膽固醇的原因。
　　此刻，離終究證明“下降LDL膽固醇就會下降心血管疾病危險”還差了終究的關(guān)鍵一步：研制出有用的藥物來下降人體內(nèi)的LDL膽固醇，然后用臨床實(shí)驗(yàn)來查驗(yàn)該藥物是否真的能夠下降患心血管疾病的危險。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　榜首個被測驗(yàn)的藥物是安妥明 (clofibrate)。最早的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)中，15,000名沒有心臟病史的男性被隨機(jī)分配服用安妥明或許安慰劑[9]。5年后，參與者血液里L(fēng)DL膽固醇水平下降了，非致命性心機(jī)堵塞發(fā)生的危險下降了25％。
　　可是有兩個問題：
　　1) 心血管疾病致死的逝世率并沒有改善；
　　2) 安妥明組的全因逝世率反而略差（安妥明組：162例逝世；安慰劑組：127例逝世）。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　計算成果中逝世人數(shù)的添加很可能是隨機(jī)發(fā)生的，但這些數(shù)據(jù)也為“下降膽固醇可能是危險的”的說法埋下了導(dǎo)火線。
　　美國國家心臟肺和血液研討所 (NHLBI) 主張的“冠狀動脈一級預(yù)防實(shí)驗(yàn)”(Coronary Primary Prevention Trial (CPPT)) 成果則好一些。這項(xiàng)隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)從1973年開端，到1989年結(jié)束，采用的降血脂藥物是消膽胺——一種能夠阻止腸道從頭吸收膽固醇并促進(jìn)它排泄的化合物[10]。
　　這項(xiàng)雙盲實(shí)驗(yàn)顯示，消膽胺促使血液里的總膽固醇量下降了13.4％，LDL膽固醇下降了20.3％，心血管疾病發(fā)病率下降了19％。這個實(shí)驗(yàn)的成果表明下降膽固醇能削減心血管疾病率。可是，還是有一個奇怪的發(fā)現(xiàn)：和對照組相比，服用消膽胺的參與者的全因逝世率略低 (沒有到達(dá)計算上的明顯意義)，可是有更多的人由于暴力或意外逝世 (兇殺，自殺和車禍)，11人逝世在消膽胺組，4人逝世在對照組。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　對一些人來說，這些成果再次證明了下降膽固醇的做法是危險的。他們擔(dān)心下降膽固醇可能會危害大腦功能[11] 并導(dǎo)致意外或自殺 (被謀殺的幾率也添加了，這也是個謎團(tuán))。這個擔(dān)心乃至延續(xù)到后邊咱們會說到的降膽固醇的他汀類藥物。許多人聲稱他汀類藥物可能會引起記憶力下降，盡管很多的實(shí)驗(yàn)證明這兩者完全沒有相關(guān)[12, 13]。
　　這兩個大型臨床實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)宣布今后，大部分醫(yī)學(xué)和科研界的人都逐漸接受“膽固醇假說”是正確的。1984年，美國國立衛(wèi)生院宣布了一個大眾攻略（https://consensus.nih.gov/1984/1984cholesterol047html.htm ），攻略稱：江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　“血液中高膽固醇水平是導(dǎo)致心血管疾病的主要原因。下降明確升高的血液膽固醇水平 (特別是LDL膽固醇的血液水平) 能下降由冠心病引起的心臟病發(fā)生的危險?！?/span>
　　注：后來有更多的能夠下降體內(nèi)膽固醇水平的藥物經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)被同意上市。這些臨床實(shí)驗(yàn)的成果也進(jìn)一步證明了“膽固醇假說“的正確性。第三篇會詳細(xì)講講這些新的藥物。
　　依據(jù)此，新的指導(dǎo)方針紛紛出臺，鼓舞探索新的操控血脂的療法。這些指導(dǎo)方針鼓舞了新的降血脂藥物的研制，有多個品種的降血脂藥被同意上市，包含后邊會側(cè)重剖析的他汀類藥物。
　　一起，許多公共政策也開端宣揚(yáng)教育大眾要操控攝入飲食里的膽固醇，來下降心血管疾病危險。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　——大家看到問題了么？“操控飲食攝入膽固醇”的主張其實(shí)是依據(jù)“膳食-心臟假說”。而咱們說到的實(shí)驗(yàn)成果只驗(yàn)證了包含在“膳食-心臟假說”里邊后邊一半的“膽固醇假說”，并沒有數(shù)據(jù)證明前面那一半。換言之，膳食里膽固醇的攝入量真能影響其血液水平（特別是有害的LDL膽固醇水平）嗎？假如不能，這類操控飲食的主張就沒什么用了。
　　三
　　依據(jù)鏈缺失：少吃膽固醇就能降血脂？
　　留意：準(zhǔn)確來說，血脂除了包含血液里的膽固醇水平以外，還有別的脂類（甘油三脂等）。為了行文的簡潔，這兒血脂其實(shí)是血液里膽固醇的水平。
　　1989年，著名的美國《大西洋》雜志有一篇題為《膽固醇神話》的封面文章，聲稱“經(jīng)過調(diào)整飲食來下降血液膽固醇水平幾乎是不可能的，而用藥物操控很危險，也不會延伸壽命?！笨芍^是一次認(rèn)知大回轉(zhuǎn)。
　　圖2：1989年9月《大西洋》雜志的封面
　　關(guān)于怎樣操控膽固醇的爭議在2016年到達(dá)高峰。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　2016年1月份，美國政府宣布了最新的《2015-2020年膳食攻略》（https://health.gov/dietaryguidelines/2015/resources/2015-2020_dietary_guidelines.pdf）。
　　自1977年以來，美國膳食攻略都有一條：每日膽固醇攝入量應(yīng)該約束在300毫克以下。而這個新的膳食攻略去除了這一條。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　許多報導(dǎo)就把這個修改解讀成“美國政府修改了40年以來的過錯：膽固醇有益無害”。但其實(shí)新的攻略一起也指出：
　　“this change does not suggest that dietary cholesterol is no longer important to consider when building healthy eating patterns. As recommended by the IOM (Institute of Medicine), individuals should eat as little dietary cholesterol as possible while consuming a healthy eating pattern.”
　　“這個修正并不表明在考慮健康的飲食習(xí)慣的時候，不需要顧忌膽固醇的攝入量。依據(jù)美國醫(yī)學(xué)研討所的主張，在健康飲食的一起，應(yīng)該盡可能少的從膳食中攝入膽固醇。”
　　那為什么會有這個修訂？這個問題比較復(fù)雜。
　　新的實(shí)驗(yàn)依據(jù)表明《大西洋》雜志的批評也不完滿是無稽之談，但也絕不是說“膽固醇有益無害”。由于，經(jīng)過調(diào)整飲食來下降血脂，不說完全不可能，也是非常困難的。
　　前面講了科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)血液里的LDL膽固醇水平高與心血管疾病危險添加密切相關(guān)。這個發(fā)現(xiàn)引發(fā)了許多公共衛(wèi)生政策的宣揚(yáng)，要大家避免膽固醇含量高的食物，比方雞蛋和肝臟。
　　這個推論其實(shí)跳了一步，吃膽固醇含量高的食物 → 血液里的LDL膽固醇水平高 → 心血管疾病危險添加。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　可是，新的科學(xué)研討表明，吃膽固醇含量高的食物 ≠ 血液里的有害LDL膽固醇水平高。
　　當(dāng)人們議論與心血管健康有關(guān)的膽固醇時，其實(shí)指的不是膽固醇本身，而是在血液中不同方式脂蛋白里的膽固醇。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　低密度脂蛋白 (LDL) 占總血脂蛋白的60-70％，擔(dān)任將膽固醇從肝臟輸送到全身各處。當(dāng)血液中的LDL膽固醇過多時，這些顆粒會在冠狀動脈和其他動脈壁上形成斑塊。因而，LDL膽固醇一般被稱為“壞”膽固醇。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　高密度脂蛋白 (HDL) 能夠吸收體內(nèi)剩余的膽固醇，并將其帶回肝臟，在那里被運(yùn)用或排出體外。HDL膽固醇一般被稱為“好”膽固醇，由于高水平的HDL膽固醇與較低的心臟病危險有關(guān)。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　人體所需的膽固醇大部分是本身組成的，少數(shù)也會從某些食物中吸收，例如雞蛋、肉類和全脂乳制品。身體會經(jīng)過嚴(yán)厲操控本身膽固醇的組成來調(diào)節(jié)血液中的膽固醇水平。
　　大多數(shù)人能夠很快地適應(yīng)高膽固醇的攝入；飲食里的膽固醇對人體血液膽固醇水平幾乎沒有影響。吃進(jìn)去的膽固醇少，身體組成的就多；吃的多，身體組成的就少[14, 15]。因而，關(guān)于75%的人，吃膽固醇含量高的食物對血液里的膽固醇水平影響很小[16-18]。這些人口福好，蛋黃啊，蟹黃啊，都是能夠吃的。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　關(guān)于剩下的25%的人，食用膽固醇含量高的食物的確會導(dǎo)致血液中膽固醇水平升高。這些人一般被稱為“超反應(yīng)者（hyperresponder）”，這個反應(yīng)被以為和他們的基因有關(guān) (和多個基因相關(guān)，但現(xiàn)在還沒有一個單一的基因型能夠準(zhǔn)確預(yù)測膳食的反應(yīng)。因而基因檢測無法用來預(yù)測) [19]。
　　可是，在這些超反應(yīng)者中，即使飲食里邊的膽固醇會適度添加“壞”的LDL膽固醇，但似乎并沒有添加患心臟病的危險[20, 21]。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　這又是為什么呢？
　　答案很簡單：由于壞的LDL膽固醇添加了，好的HDL膽固醇也添加了。HDL膽固醇能夠?qū)Ⅲw內(nèi)剩余的膽固醇運(yùn)回肝臟，終究代謝排出[22]。
　　因而，即使這些“超反應(yīng)者”吃膽固醇含量高的食物今后血液里總膽固醇水平升高了，可是LDL膽固醇與HDL膽固醇的份額保持不變，患心血管疾病的危險也沒有添加。
　　當(dāng)然，營養(yǎng)學(xué)里總是有極點(diǎn)的個例，不排除個別人會由于攝入富含膽固醇的食物而產(chǎn)生不良反應(yīng)。也不包含那些膽固醇攝入量超級高的極點(diǎn)人群。
　　除了血液里的脂蛋白，別的許多因素，例如炎癥、高血壓、吸煙和氧化應(yīng)激 (oxidative stress)，對心血管疾病的發(fā)生都有影響。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　不過，“膳食-心臟假說”也不能說完滿是錯的。比起單純的拒絕膽固醇和飽滿脂肪，一個平衡的飲食計劃 （例如地中海飲食和得舒飲食）能更有用地改善血液里的膽固醇水平。
　　別的每周5-7天至少30分鐘的有氧運(yùn)動也能夠改善血脂情況：下降“壞”膽固醇，添加“好”膽固醇“。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　盡管生活習(xí)慣的改動在降膽固醇上不像他汀類藥物那樣有用，可是也不會有他汀類藥物的副作用。70%的膽固醇水平有問題的人能夠經(jīng)過運(yùn)動和改善飲食，將“壞”膽固醇下降20％左右。
　　至于是否應(yīng)該用藥物下降膽固醇，咱們會在下一篇獨(dú)自談?wù)劊貏e是一類被稱為“statin (他汀類) ”的藥物。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　四
　　總 結(jié)
　　1. 對心血管體系有害的不是膳食中的膽固醇，而是血液里的低密度脂蛋白 (LDL) 帶著的膽固醇。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　2. 現(xiàn)有的依據(jù)證明“膽固醇假說“基本是對的：血液中LDL膽固醇水平高會引起心血管疾病。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　3. 新的研討發(fā)現(xiàn)，“膳食-心臟假說”不完全正確。關(guān)于許多人，多 (但不是極點(diǎn)的多) 吃膽固醇并不會升高血液里的膽固醇的水平。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告
　　4. 膳食攻略的新修正并不意味著“膽固醇是好東西，有益健康”。盲目補(bǔ)充膽固醇是不明智的。江西景德鎮(zhèn)墻體廣告

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