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東莞市社保局發(fā)布《
東莞市嚴(yán)重疾病
醫(yī)療保險(xiǎn)方法（征求意見稿）》（下稱“意見稿”），“意見稿” 指出，大病醫(yī)?？山?jīng)過招標(biāo)購(gòu)置效勞方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦效勞，這是與原政策比照最大的區(qū)別。大病醫(yī)保起付規(guī)范為3.5萬(wàn)元，這與現(xiàn)行的規(guī)范分歧。 參保期內(nèi)年度最高支付限額依據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間肯定，支付限額從10萬(wàn)元到30萬(wàn)元，共分為五個(gè)等級(jí)。
“意見稿”指出，本方法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日?！?a href="http://www.royaume-de-dieu.net/news-gddongguan.html" target="_blank" style="font-family:'宋體';">
東莞市嚴(yán)重疾病
醫(yī)療保險(xiǎn)試行方法》（東府〔2016〕3號(hào)）同時(shí)廢止。
明白適用范圍和資金來(lái)源
“意見稿”明白了適用范圍：參與
東莞市社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)參與大病保險(xiǎn)；未參與社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參與大病保險(xiǎn)。
資金籌集方面，大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，實(shí)行全市統(tǒng)籌，用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)的籌資規(guī)范不超越上年社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的5%。大病保險(xiǎn)可承受公益慈悲等多渠道來(lái)源的資金。
資金管理成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。該“意見稿”指出，大病保險(xiǎn)資金參照社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式停止年度核算，歸入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、分科列賬，專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
每年度大病保險(xiǎn)資金結(jié)余局部返還社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險(xiǎn)資金中列支。墊付資金報(bào)請(qǐng)市人民政府同意列支后，從社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)節(jié)余基金中作支出處置。
3.5萬(wàn)元起付 最高可達(dá)30萬(wàn)元
享用待遇條件及支付規(guī)范是廣闊參保人關(guān)注的重點(diǎn)。
“意見稿”透露，只需是參與
東莞市社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)能夠享用大病醫(yī)保待遇；未參與社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參與大病醫(yī)保。
大病醫(yī)保起付規(guī)范為3.5萬(wàn)元，這與現(xiàn)行的規(guī)范分歧。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)
醫(yī)療費(fèi)用（含住院和特定門診費(fèi)用）累計(jì)超越大病醫(yī)保起付規(guī)范以上的局部，由大病醫(yī)保資金按規(guī)則支付。
參保期內(nèi)年度最高支付限額依據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間肯定，支付限額從10萬(wàn)元到30萬(wàn)元，共分為五個(gè)等級(jí)。
大病保險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)作的住院和特定門診
醫(yī)療費(fèi)用，不超越自己參保期內(nèi)最高支付限額。自己參保期內(nèi)年度最高支付限額依據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間肯定：
?。ㄒ唬﹨⒈r(shí)間滿2個(gè)月缺乏6個(gè)月的，期內(nèi)發(fā)作的合規(guī)
醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元；
?。ǘM6個(gè)月缺乏1年的，期內(nèi)發(fā)作的合規(guī)
醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為15萬(wàn)元；
（三）滿1年缺乏2年的，期內(nèi)發(fā)作的合規(guī)
醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬(wàn)元；
（四）滿2年缺乏3年的，期內(nèi)發(fā)作的合規(guī)
醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為25萬(wàn)元；
?。ㄎ澹M3年以上的，以后每年度發(fā)作的合規(guī)
醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30萬(wàn)元。
大病保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額與社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額分別核算。
支付比例方面,大病保險(xiǎn)合規(guī)
醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：超越起付規(guī)范，缺乏或等于10萬(wàn)元的合規(guī)
醫(yī)療費(fèi)用，支付60%；超越10萬(wàn)元的合規(guī)
醫(yī)療費(fèi)用，支付70%。
不測(cè)傷害按大病保險(xiǎn)規(guī)則
如因不測(cè)傷害住院產(chǎn)生的根本
醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)保資金按規(guī)則支付。起付規(guī)范、可報(bào)項(xiàng)目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)住院根本
醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)則執(zhí)行。
其中，
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人擔(dān)負(fù)，第三人不支付或者無(wú)法肯定第三人的，大病醫(yī)保資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
社保局工作人員解釋，不測(cè)傷害住院常常觸及第三方賠償，因而參保人自己或無(wú)須自付相關(guān)費(fèi)用，這就形成了參保人無(wú)法享用醫(yī)保相關(guān)待遇。因而此次調(diào)整特別提到不測(cè)傷害也能夠享用大病醫(yī)保。
引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與
值得關(guān)注的是，此次發(fā)布的征求意見稿，明白了大病保險(xiǎn)可經(jīng)過招標(biāo)購(gòu)置效勞方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦效勞，招標(biāo)采購(gòu)按政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)則施行。購(gòu)置大病醫(yī)保效勞費(fèi)用不超越大病醫(yī)保資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病醫(yī)保資金中提取。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合同協(xié)議提供效勞，合同期限準(zhǔn)繩上為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未實(shí)行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承當(dāng)違約義務(wù)；情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議，購(gòu)置大病保險(xiǎn)效勞費(fèi)用剩余局部全額收回大病保險(xiǎn)資金。
關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的效勞行為和效勞質(zhì)量，還將樹立效勞質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制停止綜合評(píng)價(jià)。綜合評(píng)價(jià)結(jié)果與購(gòu)置大病保險(xiǎn)效勞費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤
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